홀로 계신 부모님 안부전화 콜서비스 신청서(부모님용)
안부전화 희망 횟수	□ 주 1회 (주중 / 주말) □ 주 2회 □ 월 1회
안부전화 희망 시간	□ 오전 7시 ~ 9시 □ 오전 9시 ~ 12시 □ 오후 12시 ~ 3시 □ 오후 3시 ~ 저녁 6시 □ 저녁 6시 ~ 밤 10시
생 활 정 보
주거 상황	건물 형태	□단독주택 □아파트 □연립･다세대주택 □기타( )
주거 환경	□ 양호 □ 불량(사유: )
경제상태	수입원	□ 근로･사업소득	□ 가족보조	□ 기초연금	□ 기초생활급여
□ 단체･개인 후원금	□ 연금･저축
월소득	( 만원)
신체기능	보조기	□ 안경	□ 보청기	□ 틀니	□ 휠체어･지팡이
건 강 상 태	거동가능 정도	□ 완전자립	□ 부분도움	□ 완전도움
질병 (I) (다중 선택 가능)	□ 암 (병명 : )	□ 관절염, 신경통	□ 당뇨병	□ 혈압
□ 심장질환	□ 중풍, 뇌혈관질환	□ 골절	□ 골다공증
□ 전립선염	□ 안질환	□ 이석증	□ 기타( )
질병 (Ⅱ)	□ 우울(감) (약 복용 시 체크)
여가 및 사회참여	여가 활동	□ TV시청, 라디오청취	□ 사교활동(친구, 가족방문 등)
□ 등산, 산책	□ 낚시	□ 미술활동	□ 음악활동	□ 원예활동
□ 여행	□ 집안꾸미기	□ 화투, 장기, 바둑	□ 컴퓨터
□ 학습, 독서	□ 봉사	□ 기타( )
단체 참여	단체 참여 횟수 □ 주 1~2회 □ 월 1~2회 □ 분기별 1회 □ 없음
□ 경로당(명칭： )	□ 노인복지관(명칭 : )	□ 노인대학
□ 종교단체(명칭： )	□ 운동단체	□ 정치단체
□ 사교단체(계, 친구모임 등)	□ 문화단체	□ 지역단체
□ 봉사단체
여가와 사회참여의 특이사항	(주 시간대)
현재 서비스 이용 중 (다중선택 가능)	□ 가사․간병도우미	□재가노인지원서비스	□ 노노케어	□ 경로식당	□ 건강음료 배달
□ 방문보건 및 간호	□ 간병인	□ 밑반찬 배달	□ 도시락 배달	□ 장기요양서비스
비고 (특이사항)
조사자 성명	( ) 서명	처리자 성명	( ) 서명	동의자 성명	( ) 서명

홀로 계신 부모님 안부전화 콜서비스 신청서(보호자용)
신청자 성명			신청자 전화번호		자택)
대상자와의 관계
					핸드폰)
대상자성명			주민등록번호
현주소					전화번호	자택)
						핸드폰)
보호자 (비상연락망)	성명			자택			SMS 수신 동의	□ 동의 □ 비동의
	관계			핸드폰
								□ 동의 □ 비동의
	성명			자택
	관계			핸드폰
	성명			자택
								□ 동의 □ 비동의
	관계			핸드폰
신청사유 (간략하게 서술)
제공서비스	□ 홀로 계신 부모님 안부전화 주 1~2회 및 부재 시 긴급출동을 신청합니다. 1. 상시 안부 전화 중 긴급출동 1차 : 부재 시 신청자(보호자)에 확인 요청 연락(2시간 이내 답변 요청) 2차 : 신청자(보호자)에 2시간 이내 답변이 없을 시, 대상자(부모님) 가정 지역활동가가 직접 방문 3차 : 직접방문하여 대상자(부모님) 확인 불가 및 긴급상황 발생한 경우 112, 119 등 출동 요청 2. 신청자(보호자)가 긴급출동 요청 1차 : 대상자(부모님) 확인 불가인 경우 콜센터에 긴급출동 요청 2차 : 지역활동가가 대상자(부모님) 가정에 직접 방문 후 확인된 경우 → 보호자에 문자 통보 3차 : 확인불가 및 긴급상황 발생 시 112, 119 출동 요청하여 처리하며 보호자에 인계 ▶ 긴급상황 시 문 강제 개방(문 파손주의) 동의 여부 □ 동의합니다. □ 동의하지않습니다.
서비스 내용 확인	1. 상기 서비스 내용을 확인하였으며 신청합니다. 2. 상담 및 긴급출동 시 처리 결과 등을 핸드폰으로 받아보시는 것에 동의합니까? □ 동의합니다. □ 동의하지않습니다. 3. 서비스 제공기간은 당해연도 12월까지이며, 별도 해지 요청이 없을 경우 자동 연장됨을 안내드립니다. 4. 대상자(부모님)의 서비스 거부 및 서비스 지속 중 생활환경, 건강상태 등의 변화에 따라 진행되지 않을 수 있음을 알려드립니다.
20 년 월 일 신청자명： (서명)

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개인정보 수집･이용동의	신청자의 개인정보를 아래와 같이 수집함을 안내드립니다. 1. 수집･이용 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로 사는 노인에 대한 지원), 부산광역시 독거노인 지원 조례에 따른 부산 독거노인종합지원센터 홀로 계신 부모님 안부전화 콜서비스 제공 2. 수집항목 - 신청자(성명,주소,연락처,기타 보호자 비상연락망 등) - 대상자(성명, 주소, 연락처, 주거상황, 경제 상태, 신체기능, 여가 및 사회참여) 3. 보유기간：5년 4. 귀하는 개인정보 수집관련 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부로 인해 대상자 선정에 제외될 수 있습니다. ※ 개인정보보호법 제 15조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.	□ 동 의 □ 비동의
개인정보 제공동의	대상자의 개인정보를 아래와 같이 제공함을 안내드립니다. 1. 이용 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로 사는 노인에 대한 지원), 부산광역시 독거노인 지원 조례에 따른 부산 독거노인종합지원센터 내 홀로 계신 부모님 안부전화 콜서비스 제공 2. 제공받는자：시･도(시･군･구), 보건소, 112 지역 경찰서, 119 지역 소방서, 부산 독거노인종합지원센터, 지역 사업 협조 수행기관, 노인돌봄기본서비스사업 위탁 수행기관, 독거노인친구만들기사업 위탁수행기관, 독거노인중증장애인 응급안전알림서비스 위탁 수행기관 등 3. 제공하고자 하는 항목：성명, 주민등록번호, 주소, 연락처, 주거상황, 경제 상태, 신체기능, 여가 및 사회참여 등 4. 보유기간：5년 5. 귀하는 개인정보 수집관련 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부로 인해 대상자 선정에 제외될 수 있습니다. ※ 개인정보보호법 제 17조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.	□ 동 의 □ 비동의
고유식별 정보수집 동의	대상자의 고유식별정보를 아래와 같이 처리함을 안내드립니다. 1. 수집 및 이용 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로 사는 노인에 대한 지원), 부산광역시 독거노인 지원 조례에 따른 부산 독거노인종합지원센터 내 홀로 계신 부모님 안부전화 콜서비스 제공 2. 항목：주민등록번호 3. 보유기간：5년 4. 귀하는 개인정보 수집관련 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부로 인해 대상자 선정에 제외될 수 있습니다. ※ 개인정보보호법 제 23조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.	□ 동 의 □ 비동의
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상기와 같은 내용을 설명 받았으며, 위 홀로 계신 부모님 안부전화 콜센터 사업을 신청합니다. 20 년 월 일 신청자명： (서명)