홀로 계신 부모님 안부 안심콜 서비스 신청서
신청자 성명			서비스 신청경로	□ 복지기관 : □ 주민센터 : □ 보호자 : □ 기타 :
신청자 연락처
이용자 성명			생년월일
현주소	예) 부산시 중구 중구로12 00빌라 1층 (오른쪽 세 번째 집)			전화번호	자택)
					핸드폰)
비상연락망	성명		거주지역			SMS 수신 동의	□ 동의 □ 비동의
	관계		연락처
	성명		거주지역			SMS 수신 동의	□ 동의 □ 비동의
	관계		연락처
신청사유 (특이사항 등)
참고사항	주 1회 정기 안부를 확인하고 이용자(부모님)에게 필요한 정보를 제공해 드립니다. 2. 서비스 제공 기간은 당해연도 12월 까지 이며, 별도 해지 요청이 없을 경우 자동연장 됩니다. 3. 이용자(부모님)의 서비스 지속 중 생활환경, 건강상태 등 변화에 따라 타 복지서비스를 연계·안내할 수 있습니다. 4. 3일 부재 확인시 가정방문을 통한 긴급 안전확인이 실시 됨에 따라 입원, 타지역방문, 여행 등 계획과 변경된 전화번호, 주소, 비상연락망 등 상담원에게 반드시 사전에 알려주시기 바랍니다.
	□ 홀로계신 부모님 안부전화 부재 시 긴급출동 - 상담원이 안부전화 중 부재 3일로 긴급출동 1차 : 이용자(부모님)가정에 사회복지사 및 협력기관에서 직접 방문확인 2차 : 직접 방문하여 이용자(부모님) 확인 불가 및 긴급 상황이 발생한 경우 112, 119 등 출동요청 - 보호자가 긴급출동 요청 1차 : 이용자(부모님) 확인 불가인 경우 콜센터에 긴급출동 요청 2차 : 사회복지사 및 협력기관에서 이용자(부모님) 가정에 직접 방문 후 확인 → 보호자에게 연락 3차 : 확인 불가 및 긴급 상황 발생 시 112, 119 출동요청 → 보호자에게 연락 □ 긴급 상황 시 문 강제 개방(문 파손 가능)에 동의하셔야 서비스가 진행할 수 있습니다.

안부전화 희망 요일		□ 월 □ 화 □ 수 □ 목 □ 금
안부전화 희망 시간		□ 오전 9시 ~ 12시 □ 오후 12시 ~ 3시 □ 오후 3시 ~ 저녁 6시 □ 저녁 6시 ~ 저녁 9시
생 활 정 보
건 강 상 태	거동가능 정도		□ 완전자립 □ 부분도움 □ 완전도움							보조기기		*보청기나 지팡이 등 사용하는 보조기기가 있는 경우 기입
	질병 (Ⅰ) (다중 선택 가능)		□ 암 (병명 : )			□ 관절염, 신경통					□ 당뇨병				□ 혈압
			□ 심장질환			□ 중풍, 뇌혈관질환					□ 골절				□ 골다공증
			□ 전립선염			□ 안질환					□ 이석증				□ 기타( )
	질병 (Ⅱ)		□ 우울(감)	* 관련 약복용 여부 기입						병원명		*주기적으로 이용하는 병원이 있는 경우 기입
여가 및 사회참여	여가 활동		□ 없음 □ TV시청, 라디오청취						□ 사교활동(친구, 가족방문 등) □ 봉사
			□ 등산, 산책		□ 낚시				□ 미술활동				□ 음악활동			□ 원예활동
			□ 여행		□ 화투, 장기, 바둑								□ 기타( )
	단체 참여		단체 참여 횟수 □ 없음 □ 분기별 1회 □ 월 1~2회 □ 주 1~2회
			□ 경로당(명칭： )					□ 노인복지관(명칭 : )						□ 노인대학
			□ 종교단체(명칭： )					□ 운동단체						□ 정치단체
			□ 사교단체(계, 친구모임 등)					□ 문화단체						□ 지역단체
			□ 봉사단체
	여가와 사회참여의 특이사항						(활동 시간대)
기타
상기와 같은 내용을 확인하였으며 홀로계신 부모님 안부안심콜 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자명： (서명)

개인정보 수집 동의서
개인정보 수집･이용동의	신청자의 개인정보를 아래와 같이 수집함을 안내드립니다. 1. 수집･이용 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로 사는 노인에 대한 지원), 부산광역시 독거노인 지원 조례에 따른 부산 독거노인종합지원센터 홀로 계신 부모님 안부안심콜서비스 제공 2. 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 비상연락망, 건강상태, 여가 및 사회참여 등 3. 보유기간：5년 4. 귀하는 개인정보 수집관련 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부로 인해 대상자 선정에 제외될 수 있습니다. ※ 개인정보보호법 제 15조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.	□ 동 의 □ 비동의
개인정보 제공동의	대상자의 개인정보를 아래와 같이 제공함을 안내드립니다. 1. 이용 목적：노인복지법 제 27조의 2(홀로 사는 노인에 대한 지원), 부산광역시 독거노인 지원 조례에 따른 부산 독거노인종합지원센터 내 홀로 계신 부모님 안부안심콜서비스 제공 2. 제공받는자：시･도(시･군･구), 보건소, 112 지역 경찰서, 119 지역 소방서, 부산 독거노인종합지원센터, 지역 사업 협조 수행기관, 노인돌봄맞춤서비스사업(특화서비스 포함) 위탁 수행기관, 독거노인중증장애인 응급안전안심서비스 위탁 수행기관 등 3. 제공하고자 하는 항목：성명, 생년월일, 주소, 연락처, 비상연락망, 건강상태, 여가 및 사회참여 등 4. 보유기간：5년 5. 귀하는 개인정보 수집관련 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부로 인해 대상자 선정에 제외될 수 있습니다. ※ 개인정보보호법 제 17조에 따라 위 각호 사항을 고지 받고 개인정보 처리에 동의합니다.	□ 동 의 □ 비동의
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‘개인정보의 수집·이용 동의서’ 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다. 20 년 월 일 신청자명： (서명)